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[试管婴儿]一例严重血小板减少产妇的顺产镇痛完美处理

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发表于 2017-7-26 11:21:44 |举报
543404 楼主
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真正的奢侈是,看不见的,应该和看得见的一样完美。

——致麻醉医生团队

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(幕后英雄,保驾护航手术安全的“紫衣天使”)


       美中宜和亚运村院区很多准妈妈,她们那由于恐惧顺产疼痛而焦虑紧张的神经,在分娩镇痛课程麻醉科南兴东主任那句——“分娩镇痛让顺产妈妈仿佛从地狱来到天堂,带来一份生产中的尊严”笃定的话语声中,放松下来。


       其中一位年轻的准妈妈吴女士,在7月8日出现临产征兆,凌晨3:44分,惊喜地发现见红——终于要和宝宝见面了!随着宫缩越来越明显、间隔越来越短,立即收拾来院。 难忍的宫缩中,她期待着宫口开到2cm时采用分娩镇痛,享受分娩真正的体验和快乐,一家人紧张而充满希望地等待着和宝宝见面的时刻。


       突然,临产前血小板数量急降——给麻醉医生的严峻考验


       产妇临产检查中B超、胎心等正常,符合顺产条件,然而,血常规结果出来之后,医生们立即警惕起来,产妇血小板数量明显异常低于正常值——6.4万(正常范围10~30万/dl),这在该产妇以往产检中从未发生过。

 

       血常规检查中有一项PLT,就是我们说的血小板。

       血小板,是血液中体积最小的血细胞,因为形状呈两面微凹、椭圆或圆盘形,所以才被称作“血小板”。

当人体出血时,大量血小板数秒钟内抱成一团,变成一个‘塞子’,奋不顾身扑上去堵住血管破损处,封闭伤口,并释放出肾上腺素,引起血管收缩,促进止血。换言之,血小板就好像是堤坝决口的时候我们用来堵住洪水的一个一个沙袋。

可一旦,当这些止血实力干将,数量低于正常值,或者出现功能性缺陷,人体将会发生不同程度的凝血障碍,自发性出血、甚至存在严重出血的高危风险!

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(麻醉医生,如履薄冰的一群人)


       临产在即,这给当天值班的南兴东主任为首的麻醉团队提出了严峻的考验——如何使产妇安全无痛的度过产程,确保新生儿的安全?分娩镇痛方式的选择和管理至关重要。


       麻醉医生都很清楚,血小板减少症禁用分娩镇痛(椎管内麻醉),这是麻醉业内常识。


       分娩镇痛,放弃吗?


       正常成年人每毫升的血液中含有血小板的数量为10万~30万个。当血小板数量<7万个,就有凝血障碍的危险,术中出血倾向则可增加;若血小板数量<3万个,则有自发性出血可能!

    

       经大量文献检索及临床观察,产妇的血小板数在5万到7万之间,可以谨慎使用单次腰麻,但必须放弃连续硬膜外麻醉,也就是我们说的顺产分娩镇痛。


       因为,椎管内麻醉(无论是穿刺还是置管)是盲探式穿刺,有损伤小血管的可能,对于血小板明显降低患者更容易因损伤血管而出血不止,一旦椎管内形成血肿压迫脊神经根或脊髓,发现不及时,有形成硬膜外血肿的风险,导致截瘫!所以很多医院更为保守,血小板在10万以下就拒绝做椎管内麻醉。

 

       同时,从产科医生的角度,妊娠合并血小板减少的产妇,自然分娩在用力屏气过程中可诱发颅内出血、大出血,且新生儿亦有颅内出血风险,医生多倾向选择剖宫产结束分娩。


       按照常规,这名产妇的选择只有——全麻剖宫产。而鉴于血小板数量减少,凝血功能下降,手术风险依然存在。


       椎管内麻醉是现代分娩镇痛效果最为确切和安全的方法,一旦放弃,就意味着该产妇可能面临长时间的产程疼痛折磨。

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(椎管内麻醉——麻醉可不仅仅是打一针那么简单)


       全麻 VS 椎管内麻醉(剖宫产)

       对母亲来说,气管插管创伤大,有失败率,出现麻醉并发症可能高,风险大;全麻使用麻醉性镇痛镇静药,较易透过胎盘对胎儿产生抑制作用。

       椎管内麻醉,胎儿接触到药物更少,母婴更安全。

 

麻醉医生的思考——战斗力比数量更有意义!

 

       没有哪一位妈妈,不愿意在麻醉医生安全镇痛的呵护下,体验珍贵难忘的分娩历程,享受分娩真正的快乐,听见期待已久的孩子第一声啼哭。


       出于对产妇期望顺产意愿最大程度的尊重和满足,以及作为医生,对最佳分娩方案锲而不舍的执着追求,麻醉团队的医生们在努力破题!


       留给医生们的时间并不多了,产妇的宫缩越来越强烈,而突然下降的血小板数值随时带来的产程中的风险也必须被严密监护。


       南兴东主任说,血小板数量并不是凝血、止血过程的全部,血小板功能比单纯的血小板值更有意义!就像打仗,战斗力强,比士兵人数更重要!现代战争比拼的是武器装备、科技、信息、体系的内涵,士兵人数少但战斗力未必弱!


       同理,血小板数量少,只要功能维持正常就可以尝试椎管内阻滞镇痛。我们不应放弃一丝可能性,为最佳分娩方案做出努力!

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(南主任说,麻醉工作就像一项看不见的高难度艺术,要求麻醉医生力争完美)


       首先,进行排除性诊断。和产科王虹主任讨论后一致认为,根据既往病史和表现,基本排除其他重大疾病可能性,初步判断为孕晚期生理性血小板下降。如果是这样的话,血小板的功能并不丧失。然而,常规来说,孕晚期血小板生理性下降幅度不会太明显,一般会在7万以上。而该产妇的血小板数值低得有些出乎意料


       重要关口:血栓弹力图破解顺产难题


       麻醉团队并没有放弃这一思路,为了判断血小板实时的功能状态,找到支持论据,病房产科医生开具了血栓弹力图(TEG)检测,并对本院检验科提出请求:必须要快!!!


       这个不熟悉的检测名词,在大多数医院都很罕见。一般医院检验科常规的血液和凝血功能检查只能够得到血液凝血成分中的凝血因子的数量,而无法判断各凝血成分,包括血小板的功能全貌、精确浓度及对凝血的贡献。TEG作为可整体快速判断血液各凝血成分功能状况的最新进口机器,是国际金标准,由于价格昂贵,临床使用概率低、操作技术难度大,在大多数综合性公立医院都很罕见,更遑论一家民营医院。


       重要关口,收到送检请求后,检验科张鑫主任及检验团队积极响应,立即启动快速流程,第一时间(不到40分钟)发送了该产妇血小板的功能结果,得出结论:血小板功能正常!

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(吴女士TEG实时监测结果图)


       在保证医院的专业诊疗和管理上,美中宜和真正做到了不计代价,因为,呼吸弥足珍贵,生命只有一次,生命无价。


       完美分娩 如约而至


       验证推断,产科和麻醉都安心了。产妇可以在分娩镇痛下尝试顺产。


       麻醉团队立即准备就绪,采用椎管内麻醉方式。虽然可以做椎管内阻滞镇痛,但麻醉操作务必轻柔谨慎,使用加强软管,将血管损伤可能降至最低,并做好相关预案,密切观察术中情况及时应对。产妇如愿进行了分娩镇痛,效果满意。(产后密切观察,产妇一切正常,未出现下肢麻木、力量减弱等现象)


       在助产士温柔有力的托举中,伴随嘹亮的啼哭,宝贝如约而至。


       宝贝,愿你在生命伊始受到的温柔对待,可以陪伴你一生......

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       真正的奢侈是——看不见的,应该和看得见的一样完美。这也许正是美中宜和追求的卓越和优秀之间的距离!

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       美中宜和超过99%的分娩镇痛率归功于经验丰富的麻醉师团队,麻醉师的全程参与使产妇不必再面对漫长而剧烈的宫缩疼痛,从而幸福享受整个生育体验。


好的手术功劳一半应该归麻醉医生。

正是有了麻醉医生的保驾护航,

外科医生才得以从容不迫地进行各种操作。


正是因为麻醉医生对镇痛工作的积极参与,

顺产妈妈才能体验仿佛从地狱到天堂的感受,

为妈妈带来了一份生产中的尊严。

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(附图  急救演练——麻醉医生作为领导者是国际惯例) 


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七级宝宝 | 宝宝 (3个月) | 发表于 2017-7-30 08:29:14 | 来自疯狂造人
希望我和宝宝能顺利渡过难关,平安见面。
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七级宝宝 | 怀孕 (40周) | 发表于 2017-7-30 08:50:08 | 来自疯狂造人
椎内麻醉是腰麻吗?体位还可以坐起来吗?
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医院
十级宝宝 | 发表于 2017-9-26 15:27:54
回复 w1449922377355
椎内麻醉是腰麻吗?体位还可以坐起来吗?

是的,不过无痛分娩的计量很小,可以坐和走~~~
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七级宝宝 | 怀孕 (40周) | 发表于 2017-9-26 15:50:57 | 来自疯狂造人
回复 美中宜和小助手





是的,不过无痛分娩的计量很小,可以坐和走~~~
坐着也可以打麻药吗?
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